Existen pocos trabajos prospectivos que hayan estudiado el déficit cognitivo en pacientes oncológicos paliativos ambulatorios (1-3). Contrariamente, diversos estudios retrospectivos han consensuado que los pacientes oncológicos pueden padecer alteraciones cognoscitivas (4-6), siendo el delirium el principal trastorno descrito (7-11). La prevalencia del deterioro cognitivo varia entre los diferentes estudios estimándose un amplio rango que oscila entre un 8% y un 90% de los pacientes (4, 2, 9 y 12-15). Esta variabilidad puede atribuirse a las diferencias clínico-demográficas en la población de pacientes oncológicos estudiada, el instrumento de evaluación del deterioro cognitivo utilizado, los criterios utilizados para definir el deterioro cognitivo (2 y 16) y, matizar, que algunos estudios se han llevado a cabo en muestras reducidas (1 y 15).

El deterioro neuropsicológico de estos pacientes es potencialmente reversible en un significativo porcentaje de ellos (11 y 15). La persistencia del déficit cognitivo (15) y la gravedad del deterioro cognoscitivo pueden ser indicadores de pobre pronóstico (15 y 17). La importancia del deterioro cognitivo, en dichos pacientes, se fundamenta en su relación con una mayor morbilidad, un incremento del estrés en los familiares y en el cuidador principal y un importante impacto en la calidad de vida del paciente oncológico (3, 9, 15 y 18).

A pesar de reconocerse la relevancia de las alteraciones neuropsicológicas, en los pacientes oncológicos, el déficit cognitivo que muestran es frecuentemente relativizado o no diagnosticado (9, 11 y 19). En consecuencia, para mejorar la detección precoz de dicho deterioro, su diagnóstico y su manejo, algunos autores han sugerido el uso regular de instrumentos de cribado cognitivo, de fácil manejo y de rápida aplicación, como exploración clínica complementaria (1, 3, 9 y 15). Con dicho propósito el Mini Examen Cognitivo de Folstein (MMSE)(20) ha sido el test de evaluación del deterioro cognitivo más ampliamente utilizado (2, 15 y 21-22), en esta población de pacientes, por su fácil manejo y rápida aplicación (9). Dicho instrumento se considera una prueba de cribado cognitivo para el diagnóstico de la demencia, con reconocidas limitaciones (23-24), y ni parece ser la mejor medida para precisar la existencia o ausencia de deterioro cognitivo ni un buen indicador pronóstico en la población de pacientes con cáncer avanzado (24).

El objetivo del presente estudio piloto prospectivo ha sido determinar la posible incidencia y especificidad del deterioro cognoscitivo en una muestra de pacientes oncológicos paliativos ambulatorios mediante una batería neuropsicológica constituida por una serie de pruebas psicométricas, consideradas clásicamente de cribado cognitivo, y precisando aquél instrumento que pueda resultar más sensible para dicha finalidad.

Muestra
Estudio prospectivo en el que se incluyeron 16 pacientes oncológicos paliativos ambulatorios (tabla 1). Muestra formada por 7 hombres (43,8%) y 9 mujeres (56,3%) de raza caucásica. La media de edad era de 73 años (+12,9) y 3,8 años de escolarización (+3,3). Únicamente un paciente (6,3%) presentaba quejas subjetivas de déficit cognitivo. Se reclutaron de las consultas externas de pacientes paliativos del Antic Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de proceso neoplásico en fase avanzada; paciente no ingresado y controlado ambulatoriamente en consultas externas; paciente médicamente estable; ausencia de diagnóstico de síndrome confusional agudo en el momento del examen neuropsicológico; y ausencia de alteración emocional clínicamente sintomática en el momento de la exploración cognitiva. El diagnóstico oncológico establecido fue de 11 pacientes con neoplasia digestiva (68,8%), 2 con neoplasia génito-urinaria (12,5%), uno con neoplasia pulmonar (6,3%), uno con neoplasia de mama (6,3%) y uno con melanoma maligno (6,3%). Durante la valoración cognitiva solamente tres pacientes (19%) estaban en tratamiento con mórficos.

Procedimiento de Evaluación Cognitiva
Se diseñó una batería de exploración neuropsicológica constituida por el Mini Examen Cognitivo de Lobo (MEC) (25-26), la Escala de Evaluación Cognitiva de Clifton (27), la Evaluación Rápida de Funciones Cognitivas de Gil (ERFC)(28) y el subtest de Claves de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos Revisada (WAIS-III)(29). La elección de dichos instrumentos se fundamentó en los criterios de sensibilidad para la detección del déficit cognitivo y en su rapidez de aplicación para evitar la fatiga del paciente. Dicha batería se administró a todos los pacientes, de acuerdo a un orden estandarizado, por un mismo neuropsicólogo experimentado. La exploración tenía una duración aproximada de 35 minutos y efectuada previa visita del oncólogo.

Mini Examen Cognitivo de Lobo (MEC)(25-26)
Escala breve ampliamente utilizada en la clínica y en los estudios de investigación (30). Instrumento que requiere entre 5-15 minutos para su aplicación (31). Deriva del MMSE (20), el más internacionalmente difundido, a pesar de sus críticas por el elevado índice de falsos positivos (32), por su clara correlación negativa con el nivel de instrucción previo y por resultar insensible a déficit leves (33). El MEC ha sido validado y adaptado en nuestro país por Lobo y Ezquerra en 1979 y 1980 (25-26), con algunas diferencias respecto al MMSE. Tanto en muestras clínicas como poblacionales ha mostrado una adecuada validez, fiabilidad y poder discriminativo, con una especificidad del 82% y una sensibilidad del 84,6% que se incrementa en pacientes geriátricos al 92,3% y 95,2% respectivamente. En un trabajo relativamente reciente (34), de revalidación y normalización en población con edad superior a 65 años, se constata que si se utiliza una puntación de corte de 23-24 puntos, el MEC muestra una sensibilidad del 89,8% y una especificidad del 83,9%. Se establece como punto de corte, para el diagnóstico de deterioro cognitivo, una puntuación igual o inferior a 27 para sujetos con una edad inferior a 65 años (25). Consta de un total de 35 ítems que valoran las siguientes funciones cognitivas (31): orientación temporal y espacial, atención y cálculo mental, memoria verbal inmediata, memoria verbal diferida a corto plazo, memoria verbal de trabajo, razonamiento verbal abstracto, funciones lingüísticas y praxis visoconstructiva.

Escala de Evaluación Cognitiva de Clifton (27)
Configurada en dos medidas independientes, la Escala de Evaluación Cognitiva (CAS) y la Escala de Valoración de la Conducta (BRS), que pueden utilizarse conjuntamente, para poder obtener una evaluación global del deterioro cognitivo y conductual del sujeto, o por separado (27). En el presente trabajo se ha utilizado solamente el CAS. Es un test cognitivo breve que puede ser aplicado con un reducido entrenamiento y en no más de 10 minutos. Consta de tres subtest: el de Información y Orientación (IO), el de Habilidad Mental (HM) y el Psicomotor (PM) que consiste en un laberinto en espiral. Las imprecisiones en la ejecución de la prueba de PM han demostrado ser un buen índice de deterioro cognoscitivo. La fiabilidad del CAS son de 0.87 para el subtest IO, de 0.89 para el subtest HM y de 0.79 para la prueba PM. Se constata una buena validez predictiva en comparación a otras pruebas cognoscitivas (27). Finalmente, los puntos de corte son las puntaciones transformadas de 12 para el subtest IO, 10 para el subtest HM y de 11 para el subtest PM.

Evaluación Rápida de Funciones Cognitivas de Gil (ERFC)(28)
Dicha prueba presenta una gran correlación con el MMSE (r=0.91) y permite, en un tiempo inferior a 15 minutos, un examen mínimo cognoscitivo rápido, y de sencilla administración, un poco más amplio que el MMSE y el MEC. Permite estudiar las funciones neuropsicológicas de orientación, aprendizaje verbal, retención verbal a corto plazo, memoria verbal inmediata y de trabajo, cálculo mental, capacidad de pensamiento lógico verbal y juicio, comprensión oral y escrita, escritura, denominación por confrontación visual, repetición, fluidez verbal con consigna semántica, praxis ideomotriz y constructiva y capacidad de reconocimiento visual. La puntuación máxima es de 50 puntos. Una puntuación inferior a 46, en un paciente con edad inferior o igual a 60 años, indica una probabilidad significativa de déficit cognoscitivo. Cuando el paciente tiene una edad superior a 60 años y con un nivel de estudios mínimo de Bachillerato el punto de corte es de 47 puntos. Una puntuación de 38,5 puntos en el ERFC equivale a una puntuación de 23 puntos en el MMSE y sugiere claro déficit cognitivo (28).

Velocidad Visoperceptiva (Subtest de Claves del WAIS-III)(29)
Prueba rápida y de sencilla administración, de 90 segundos de ejecución, en el que se valora la velocidad psicomotriz y la precisión de ejecución ante estímulos visuales. Forma parte de una escala de evaluación cognitiva más amplia, la Escala de Inteligencia par Adultos Revisada (WAIS-III)(29), y la puntación directa obtenida se transforma, según la edad del sujeto, en puntuación típica con un punto de corte de 7.

Procedimiento estadístico
Se ha efectuado una análisis epidemiológico mediante un estudio de proporciones. Un análisis de correlaciones de Spearman ha permitido valorar la asociación entre las puntuaciones de los distintos instrumentos de evaluación cognoscitiva y las variables clínicas registradas. Se ha utilizado un intervalo de confianza del 95% para la significación estadística.

El estudio de las funciones cognoscitivas objetivó que cuatro pacientes (25%) mostraban un perfil neuropsicológico sugestivo de deterioro cognitivo cortical difuso compatible con posible diagnóstico de Demencia Degenerativa Primaria (DDP) y con un grado de deterioro global compatible con un GDS 5 de Reisberg (35).

Considerando, únicamente, la muestra de pacientes oncológicos paliativos sin diagnóstico sugestivo de DDP, un total de 12 pacientes en estudio, el MEC pudo demostrar deterioro cognitivo, y de leve intensidad, en un único caso (8,3%). Por el contra, la ERFC objetivó la presencia de deterioro cognitivo leve en nueve pacientes (75%). No obstante, el CAS se perfiló como la prueba cognitiva más sensible para detectar el déficit cognitivo y delimitar el grado de severidad del mismo, demostrando un deterioro cognitivo leve en seis casos (50%), un deterioro moderado en cuatro pacientes (33,33%) y un deterioro acusado en un solo caso (8,3%) (figura 1).

Tras un análisis de los diferentes subtest, y de acuerdo a los puntos de corte que sugieren déficit de la función cognoscitiva evaluada, las funciones cognitivas más alteradas fueron la velocidad visoperceptiva, la habilidad y destreza psicomotriz, la memoria verbal de trabajo y la habilidad de cálculo mental. En menor medida resultaron deficitarias la memoria verbal a corto plazo y la memoria semántica (tabla 2). Sin embargo, ninguno de los tests cognitivos utilizados, ni ninguna de las funciones cognitivas evaluadas, mostraba una relación estadísticamente significativa con el tiempo de supervivencia (r=0,089 P=0,795 para el MEC; r=-0,021 P=0,950 para el CAS; r=0,027 P=0,936 para el ERFC). El tiempo de supervivencia se definió como el tiempo transcurrido en días entre la exploración cognitiva efectuada al paciente y el día del éxitus, con una media de 107,3 (+ 93,3) para los pacientes oncológicos paliativos sin criterios de DDP.