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Linfoma no Hodgkin (LNH)
Autor:
Dr. J. L. Villar Fernández. Especialista en Oncología
Médica y Medicina Paliativa
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Introducción |
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| En
España se esperan alrededor de 15 casos nuevos al año
por cada 100.000 habitantes de esta enfermedad. Se está
incrementando de forma notable su aparición en ambos
sexos en nuestro pais y en los del entorno con aumentos del
6% en hombres y 5 % en mujeres, más marcado en menores
de 64 años y posiblemente relacionado con el SIDA.
La mayoría de casos ocurre en adultos, siendo la edad
media al diagnóstico de 60 años. Es un poco
más frecuente en los hombres que en las mujeres.
Es una enfermedad grave pero que actualmente dispone de tratamientos
que la pueden curar. Los médicos que la tratan son
los especialistas en oncología/hematología.
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Tejido linfoide |
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El
principal tipo de célula que se encuentra en el tejido
linfoide es el linfocito. Los linfocitos se encuentran en
los órganos linfoides y en la médula ósea.
Los dos tipos principales de linfocitos son los B y los
T. Ambos tipos pueden convertirse en linfomas, pero los
más frecuentes son los B (85% de los LNH).
Los linfocitos B y T realizan diversas funciones dentro
del sistema inmunitario para proteger al organismo frente
a infecciones.
Órganos que contienen tejido linfoide.
Los ganglios linfáticos son pequeños órganos
con forma de habichuela que se encuentra normalmente repartido
por todo el cuerpo y conectados mediante vasos linfáticos,
los cuales son como venas que en vez de sangre, transportan
linfa. La linfa es un líquido que contiene productos
de desecho y exceso de fluido de los tejidos, células
del sistema inmunitario que viajan hacia los ganglios linfáticos
desde otros tejidos.
Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño
cuando existe una infección. La mayor parte de las
veces que un ganglio aumenta de tamaño no es grave
(resfriados, faringitis, etc). Pero también es cierto
que son el signo más frecuente de aparición
de un linfoma, por lo que siempre hay que consultarlo con
el médico.
Otro
órgano linfático es el bazo, situado debajo del diafragma
en el lado izquierdo. Produce linfocitos y otras células
del sistema inmunitario. Almacena células sanas y filtra
células sanguíneas dañadas, las bacterias y los residuos
de las células.
El timo es una glándula que se localiza en la base del cuello.
Tiene un papel fundamental en el desarrollo de los linfocitos
T.
Las glándulas adenoides y las amígdalas son acúmulos de
tejido linfático en la parte posterior de la garganta. Nos
defienden contra los gérmenes que entran en el organismo
al respirar y tragar. El estómago y el tracto intestinal
también contienen algo de tejido linfático.
La médula ósea (en el interior de los huesos) produce glóbulos
rojos, blancos y plaquetas. La principal función de los
glóbulos blancos es proteger contra las infecciones. Los
dos tipos fundamentales de glóbulos blancos son los neutrófilos
y los linfocitos.
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Tipos de LNH |
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Existen
diversos tipos y también se han creado diversas clasificaciones.
Actualmente en la mayoría de centros se utiliza la REAL/WHO
(Revised European-American Lymphoma/World Health Organization,
Clasificación europea-americana revisada de linfomas de
la Organización Mundial de la Salud). Este sistema emplea
para clasificar los linfomas el aspecto de las células,
las proteinas que expresan en su superficie celular, y sus
características genéticas. Aunque existen muchos tipos de
linfomas, sólo citaremos los más comunes.
A nivel práctico, todos los tipos se agrupan en categorías
de crecimiento: lento, agresivo o muy agresivo.
Los
linfomas agresivos y los muy agresivos crecen más
rápidamente y se propagan rápidamente por
todo el cuerpo. Sin tratamiento, la mayoría de los
pacientes sólo viven poco tiempo. Por fortuna responden
bien a la quimioterapia y muchos se pueden curar.
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Linfomas de células B |
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| Leucemia
linfocítica crónica / linfoma de linfocitos pequeños.
Estas dos entidades están relacionadas y representan un 7%
de todos los linfomas. En ambos grupos están implicadas las
mismas células, los linfocitos pequeños. La única diferencia
es el lugar dónde se origina el cáncer, que en el caso de
la leucemia es en la sangre, mientras que en los linfomas
es en los ganglios linfáticos. Ambas son enfermedades de crecimiento
lento aunque la leucemia, que es más común, tiende a ser más
lenta. La mayoría de casos no se cura con los tratamientos
actuales, pero dependiendo del estadío (cantidad de enfermedad
en el momento del diagnóstico) los pacientes pueden vivir
más de 10 años. A veces, algunos de estos linfomas se transforman
a variedades más agresivas.
Linfoma folicular.
Representa un 22% de los linfomas. Sus células tienden a crecer
en un patrón nodular en los ganglios linfáticos. Crecimiento
lento. Surge en los ganglios así como en la médula ósea. La
edad media de las personas que padecen este linfoma es de
60 años. En sus estadíos más avanzados no se considera curable
la mayoría de las veces. La supervivencia a 5 años es alrededor
de 65%. Pueden también transformarse a linfomas más agresivos.
Linfoma MALT (linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas,
mucosa-associated lymphoid tissue).
Supone un 8% de linfomas. La mayoría ocurren en el estómago.
Otras áreas afectadas son los pulmones, piel, tiroides, glándulas
salivales, intestino, mama y tejidos perioculares (se designan
como linfomas MALT no gástricos). Usualmente se confinan en
el área que se inician y no se propagan. Edad media al diagnóstico
60 años. Crecimiento lento y se puede curar en estadios iniciales.
Linfoma de células del manto.
6% de linfomas. Células de tamaño pequeño a medio. Cuando
se diagnostica generalmente está diseminado a ganglios, médula
ósea y con frecuencia a bazo. Aunque no es de crecimiento
rápido, el pronóstico no es bueno y la respuesta varía mucho
entre unos pacientes y otros.
Linfoma difuso de células B grandes.
31% de todos los linfomas. Crecimiento rápido. Síntoma habitual
es un ganglio que crece rápido. La tercera parte están limitados
en una zona del cuerpo. Se suele originar en ganglios linfáticos
pero puede crecer en otras áreas (intestino, hueso, cerebro,
médula espinal). Cuando está localizado se cura en un alto
porcentaje de casos. Afecta a cualquier edad pero sobre todo
a personas mayores.
Linfoma de Burkitt.
2% de todos los linfomas. Generalmente en niños y adultos
jóvenes. Se suele iniciar en abdomen en donde forman una gran
masa. También se puede propagar a líquido cefalorraquídeo
y cerebro. Edad media al diagnóstico es 30 años, casi todos
varones. Aproximadamente la mitad de pacientes se curan con
quimioterapia agresiva.
Linfoma de células B relacionados con el SIDA.
Los principales tipos de linfoma no Hodgkin que se observan
en las personas que padecen SIDA son el linfoma difuso de
células B grandes, el linfoma de Burkitt y el linfoma primario
del sistema nervioso central. El pronóstico de estos linfomas
está relacionado con la buena respuesta del SIDA al tratamiento
antirretroviral. Además los pacientes son más sensibles a
los efectos de la quimioterapia sobre todo en la recuperación
de glóbulos blancos.
Linfoma primario del sistema nervioso central.
Afecta usualmente al cerebro pero también se puede encontrar
en la médula espinal y en los tejidos circundantes a la médula
espinal y en el ojo. Con el tiempo se puede diseminar a todo
el sistema nervioso central. Hace años era raro, pero con
la epidemia del sida se ha vuelto más frecuente. Provoca dolores
de cabeza, desorientación, alteraciones visuales, parálisis. |
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Linfomas de células T |
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| Linfoma
anaplásico de células T grandes.
Más común en jovenes. Se puede propagar a piel. Se tratan
como los linfomas difusos de células B grandes.
Linfoma linfoblástico / leucemia.
Puede ser de células B o de células T. Se puede considerar
leucemia o linfoma según el porcentaje de células de médula
ósea que son linfoma. Tiene un crecimiento rápido, pero las
posibilidades de curación con los tratamientos quimioterápicos
son elevadas. |
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Factores de riesgo |
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| Un
factor de riesgo es todo aquello que aumenta las probabilidades
de una persona de contraer una enfermedad. La mayoría de pacientes
con LNH no presentan factores de riesgo conocidos. Tener uno
o más factores de riesgo no quiere decir que una persona va
a contraer una enfermedad.
Factores de riesgo genéticos.
El LNH no tiene predisposición hereditaria
Factores ambientales de riesgo.
Radiación: los supervivientes de bombas atómicas y
accidentes de reactores nucleares tienen mayor riesgo de contraer
varios tipos de cáncer como leucemia, cáncer de tiroides y
linfoma. Los pacientes tratados con radioterapia para otros
cánceres tienen un ligero aumento de riesgo de sufrir un LNH.
Sustancias químicas: no hay estudios que confirmen
una asociación de ciertas sustancias, incluidas fármacos,
con LNH.
Inmunodeficiencia: el empleo de fármacos inmunosupresores
en transplantes de órganos y en otras enfermedades como la
artritis reumatoide, conlleva un riesgo significativo para
contraer un linfoma. La infección por el virus del sida es
un factor de riesgo para contraer ciertos tipos de linfoma.
Infecciones: la infección por el virus humano de la
leucemia / linfoma de células T (VLTH I) aumenta el riesgo
de contraer ciertos tipos de linfoma no hodgkin de células
T, aunque desarrollar un linfoma por esta causa es raro. Este
virus pertenece a la familia del virus del sida y se transmite
a través del coito y de sangre contaminada y puede pasar a
los niños a través de la leche materna. Recientemente se ha
descubierto que el Helicobacter pylori, bacteria que produce
alto número de úlceras gástricas, también puede causar linfoma
MALT en el estòmago, con lo que se podría usar antibióticos
para tratar algunos tipos de linfoma. |
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Detección del LNH |
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| Actualmente
no existen pruebas de screening para detectar precozmente
el linfoma en una persona sana. Lo mejor es el diagnóstico
rápido ante la aparición de determinados síntomas y signos.
Signos y síntomas.
Variados. El más habitual es el crecimiento de los ganglios
linfáticos que se encuentran en la superficie del cuerpo (axilas,
encima de las clavículas, lados del cuello, ingles) y son
fácilmente palpados por el propio paciente, su familia o el
médico.
Si se origina en el tejido linfoide del abdomen puede hincharse
la barriga. Si el origen está en los ganglios del tórax puede
provocar tos o dificultad para tragar.
Los que tienen su origen en el estómago suelen causar dolor
de estómago, náuseas y disminución del apetito. Los linfomas
de sistema nervioso central, se caracterizan por cambios en
la capacidad intelectual, desorientación, cefalea, cambios
de personalidad, crisis epilépticas.
Además de síntomas y signos locales, un linfoma puede causar
otros generalizados como pérdida de peso, fiebre, sudoración
profusa por la noche, prurito.
El diagnóstico de un linfoma puede retrasarse porque el agrandamiento
de los ganglios linfáticos es generalmente debido a infecciones.
Generalmente se trata la posible infección y se observa la
evolución durante unos días. Si desaparecen se considera el
problema resuelto y de probable origen infeccioso, pero si
siguen creciendo o no disminuyen, se debe extraer una muestra
del ganglio – preferiblemente todo el ganglio – para examinarlo
y realizar el diagnóstico. |
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Pruebas que se realizan para el estudio de LNH |
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| Antecedentes
médicos y exploración física. Se realiza en la consulta médica,
dónde se revisan con especial énfasis las áreas ganglionares
(axilas, lados del cuello, ingles), abdomen (estado del hígado
y del bazo). Interesa saber si presenta pérdida de peso, sudores
nocturnos y fiebre.
Si lo que describe junto con la exploración sugiere la presencia
de un linfoma, se realizarán lo más rápido posible las siguientes
pruebas diagnósticas.
Biopsia del ganglio.
Es la única manera de diagnosticar con certeza un linfoma.
Generalmente se realiza en el quirófano y el paciente se puede
ir para casa el mismo día o 24 horas de observación. No es
doloroso. Se realiza con anestesia local y sedación.
Biopsia de médula ósea.
Es la obtención de una pequeña cantidad de médula ósea equivalente
a la mitad de una cerilla aproximadamente. Se emplea anestesia
local y se realiza en el hueso de la pelvis (cadera). Al finalizar
la prueba puede irse a casa con normalidad, precisando analgésicos
convencionales por si tuviera dolor durante unas horas al
pasarse el efecto del anestésico local.
Pruebas de laboratorio.
Todas las muestras de las biopsias son examinadas por un médico
especialista en Anatomía patológica que certificará el diagnóstico
de linfoma y su tipo. Para esto último es necesario realizar
pruebas como la inmunohistoquímica y la citometría de flujo
para la obtención de más datos que orienten al subtipo.
Inmunohistoquímica: emplea anticuerpos especiales que
identifican subtipos de linfoma.
Citometría de flujo: también emplea anticuerpos especiales
y rayos láser. Cada anticuerpo se adhiere sólo a células que
tienen cierto tipo de receptores en su superficie (los cuales
son característicos de cada tipo de linfoma y otros cánceres).
Si las células contienen esos receptores, el rayo láser provocará
que emita una luz de un color característico que se analiza
informáticamente.
Estudios por imágenes.
Se usan para detectar tumores en el interior del cuerpo. Son
necesarias para saber la cantidad de enfermedad que hay, necesario
para diseñar el tratamiento más adecuado.
TAC o SCANNER: es un procedimiento de rayos X que produce
imágenes transversales detalladas del cuerpo. Es útil para
examinar el tórax, el abdomen y el sistema nervioso central.
Se administra un contraste endovenoso para delimitar y estudiar
mejor las diferentes estructuras normales y patológicas.
Resonancia magnética nuclear (RMN): utiliza ondas de
radio en lugar de rayos X. También se suele inyectar un contraste
farmacológico. Muy útil para examinar el cerebro y la médula
espinal.
Gammagrafía con galio: se utiliza galio radioactivo
inyectado en vena. Esta sustancia es absorbida por las áreas
del cuerpo dónde hay linfoma. Una cámara especial detecta
las zonas corporales que captan más galio radioactivo. Puede
detectar zonas con linfoma no vistas por las otras pruebas,
como en los huesos, permite conocer la respuesta al tratamiento,
y la naturaleza de masas residuales posteriores al tratamiento
con quimioterapia. Es útil para los linfomas agresivos y menos
para los linfomas de crecimiento lento. |
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Estadios del Linfoma no Hodgkin |
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| La
clasificación por estadíos de los cánceres es un proceso cuyo
objetivo es determinar qué cantidad de enfermedad existe en
el organismo y si está más o menos diseminado. Esto determinará
el pronóstico y el tratamiento de cada caso.
Para ello es necesario el interrogatorio, la exploración física,
los análisis de sangre, las pruebas de imagen y la biopsia
de médula ósea.
El sistema de clasificación más empleado se denomina Ann Arbor.
Existen 4 estadíos.
Estadio I: el linfoma se encuentra en uno o más ganglios
linfáticos de una sola región (p ej: cuello, axila, ingle).
Estadio II: el linfoma se encuentra en dos grupos de
ganglios y estos se encuentran en el mismo lado del diafragma
(músculo que separa tórax y abdomen).
Estadio III: afectación sólo de ganglios linfáticos
a ambos lados del diafragma.
Estadio IV: el linfoma se ha extendido a órganos extralinfáticos
como la piel, hígado, médula ósea, etc. |
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Tratamiento del LNH |
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| En
los últimos años ha habido importantes avances en el tratamiento
de esta enfermedad mejorando su supervivencia y con mejor
tolerancia de los tratamientos quimio-radioterápicos. El tipo
de tratamiento depende del tipo de linfoma, estadío, estado
general del paciente. Es importante que tenga confianza en
el equipo médico que le va a tratar. Si esto no es así, obtenga
una segunda opinión de un centro que le hayan recomendado
sus médicos de confianza.
Cirugía.
Sólo se emplea en el proceso diagnóstico para obtener un ganglio
y poder analizarlo. No se suele emplear como opción de tratamiento,
a diferencia de otros cánceres, por tratarse de una enfermedad
generalizada que circula a través del sistema linfático que
recorre todo el cuerpo. En aisladas ocasiones se emplea para
tratar linfomas que se originan en zonas del cuerpo que no
son ganglios linfáticos como en tiroides o estómago y que
no se ha extendido más allá de estos órganos.
Radioterapia.
Utiliza rayos de alta energía para destruir células cancerosas.
Se emplea como tratamiento combinado con la quimioterapia
en fases tempranas de la enfermedad (estadios I y II) con
intención curativa. También se utiliza para paliar (aliviar
síntomas) causados por el linfoma cuando afecta cerebro, huesos,
masas que comprimen nervios, etc.
Los efectos secundarios de la radioterapia incluyen inflamaciones
leves de la piel por dónde se realiza la irradiación que se
resuelven con el tiempo. Cuando se realiza sobre el abdomen
puede provocar trastornos digestivos como diarrea. Sobre el
tórax puede provocar dificultad para tragar alimentos sólidos
como el pan y la carne por inflamación del esófago, que se
resuelve unas pocas semanas después de finalizar el tratamiento
radioterápico.
Quimioterapia.
Son medicamentos que actúan contra las células cancerosas
y se administran en vena o bien por vía oral. Pasan a la sangre
y llegan a todas las células del organismo tanto normales
como tumorales por lo que resulta muy útil para tratar el
linfoma. Se emplea sola o en combinación con radioterapia
dependiendo del tipo y estadío.
Existen muchos fármacos activos contra el linfoma no hodgkin
(LNH) que se administran en ciclos o tandas cada 3 o 4 semanas.
Algunas veces un paciente puede recibir una combinación de
quimioterapia durante varios ciclos y después cambiar a otra
diferente si la primera no ofrece los resultados esperados
en las pruebas que se realizan para valorar la respuesta al
tratamiento.
Una combinación muy utilizada en linfomas agresivos es el
denominado CHOP que emplea 4 fármacos (ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina y prednisona).
La quimioterapia destruyen células del linfoma pero también
afectan a las células normales provocando efectos secundarios.
Estos efectos dependen del tipo de medicamentos que se usen,
de sus dosis y la duración del tratamiento. Son temporales
y desaparecen con el tiempo. Los más frecuentes son náuseas
y vómitos (actualmente poco frecuentes gracias a los nuevos
tratamientos de soporte), pérdida del apetito, caida del pelo,
llagas en la boca, disminución de las defensas con mayor predisposición
a infecciones, anemia.
Los tratamientos de soporte son importantes para reducir los
efectos secundarios y poder continuar con el tratamiento quimioterápico
para curar el linfoma. Ya comentamos para prevenir las náuseas
y vómitos, también para estimulas la producción de glóbulos
blancos (defensas) y rojos (anemia).
Anticuerpos monoclonales.
El sistema inmunitario produce anticuerpos, que son proteinas
que nos protegen de las infecciones. En el laboratorio se
sintetizan moléculas similares llamados anticuerpos monoclonales,
diseñados para atacar las células de los linfomas. Uno de
estos productos se llama rituximab (Mabthera®), que reconoce
y se une a un receptor llamado CD20 situado en la superficie
de las células de algunos tipos de linfoma. Cuando se une
a él provoca la destrucción de dichas células. Se administra
por vena, semanalmente por un periodo de 4 a 8 semanas. Tiene
pocos efectos secundarios y suelen ocurrir durante la administración,
en forma de escalofríos, fiebre, náuseas, erupciones cutáneas,
pitos en el pecho, cansancio y dolor de cabeza.
Radioinmunoterapia.
Un nuevo anticuerpo monoclonal llamado Zevalin® es similar
al rituximab pero tiene unido un isotopo radioactivo; su uso
ha sido aprobado para pacientes con linfoma folicular recidivante
y se está aprobando en otros tipos de linfoma.
Transplante de células madre.
Las células madre son la forma más incipiente de células de
la médula ósea a partir de las cuales se puede desarrollar
diferentes tipos celulares como glóbulos rojos, blancos y
plaquetas. Se administran en pacientes que han recibido altas
dosis de quimioterapia para regenerar la médula ósea y fabricar
de nuevo estas células esenciales para la vida.
Se utiliza generalmente en pacientes que sufrieron una recidiva
después del tratamiento y que respondieron a un nuevo tratamiento.
Sólo un 5 – 10% de los pacientes con linfoma no hodgkin reciben
este tipo de tratamiento.
Medicinas complementarias y alternativas.
Si está considerando recibir tratamientos complementarios
o alternativos es mejor que lo exponga honestamente con sus
médicos porque no han demostrado mejores resultados que los
convencionales y además pueden interferir en la acción de
estos últimos comprometiendo los resultados terapéuticos y
pudiendo ocasionar efectos secundarios más graves de lo esperable.
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Referencias bibliográficas |
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| 1.
The National Cancer Comprehensive Network (www.nccn.org)
2. Borrás JM et al. “Càncer Catalunya 2001”.
Institut Català d’Oncologia, Departament de Sanitat i Seguretat
Social ; 2001
3. DeVita et al.: “Cancer, principles and practice
of oncology” (7ª ed, 2005) |
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